TAVI mi Ameliyat mı? Aort Darlığında TAVI ve SAVR Nasıl Seçilir?

Aort darlığı nedir?

Aort darlığı (aort stenozu, aortic stenosis), aort kapağının yeterince açılamayarak sol karıncıktan aortaya kan akımını kısıtlamasıdır. İleri (severe) aort darlığında nefes darlığı, göğüs ağrısı, bayılma hissi veya efor kapasitesinde azalma görülebilir. Tedavi ihtiyacı, darlığın derecesi ve belirtilerle birlikte değerlendirilir; her darlık aynı anda aynı işlemi gerektirmez.

TAVI nedir?

TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation; transkateter aort kapak implantasyonu), hastalıklı aort kapağının içine kateter yoluyla biyoprotez bir kapak yerleştirilmesidir. Literatürde aynı yaklaşım için TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement) terimi de kullanılır; TAVI ve TAVR aynı transkateter tedavi ailesini tanımlar.

İşlem çoğu hastada femoral arterden (transfemoral) yapılır; sternotomi ve klasik açık kalp cerrahisi gerektirmez. “Ameliyatsız” ifadesi mutlak değildir; TAVI kateter temelli / minimal invaziv bir girişimdir ve prosedürel riskler taşır. TAVI yalnızca biyoprotez kapak kullanır.

Cerrahi aort kapak değişimi (SAVR) nedir?

SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement; cerrahi aort kapak replasmanı), hastalıklı aort kapağının cerrahi olarak çıkarılarak yerine mekanik veya biyoprotez kapak konmasıdır. Mekanik kapağın klinik olarak tercih edildiği hastalarda TAVI, mekanik kapak alternatifi değildir. Eşlik eden aort kökü/çıkan aort cerrahisi veya koroner arter bypass greftleme (CABG) gibi ek işlemler aynı seansta planlanabilir.

TAVI mi ameliyat mı: güncel rehber ne söylüyor?

Türkiye için ana anlatı, 2021 ESC/EACTS belgesinin yerini alan 2025 ESC/EACTS Valvular Heart Disease kılavuzuna dayanır:

• ≥70 yaş, triküspit aort kapağı ve TAVI için uygun anatomi: TAVI önerilir (Class I, Level A).
• <70 yaş ve düşük cerrahi risk: SAVR önerilir (Class I, Level B).
• Diğer biyoprotez aort kapak adaylarında TAVI veya SAVR kararı Heart Team ile; klinik durum, anatomi, prosedürel risk, yaşam beklentisi, lifetime management ve hasta tercihine göre verilir.

Çalışmalardaki TAVI avantajlarının büyük ölçüde transfemoral TAVI için gösterildiği unutulmamalıdır; damar erişiminin uygunluğu kararın önemli parçasıdır.

2020 ACC/AHA kılavuzu tamamlayıcı bir Amerikan perspektifidir: <65 yaş veya beklenen yaşam süresi >20 yılda SAVR; 65–80 yaşta semptomatik ciddi AS ve transfemoral TAVI’ye engel yoksa ortak karar; >80 yaş veya yaşam beklentisi <10 yıl ve TF-TAVI uygunsa TF-TAVI tercihi. Avrupa ve Amerikan yaş eşikleri birebir aynı değildir; yeni ortak eşikler icat edilmemelidir.

70 yaş sınırı ne anlama geliyor?

2025 ESC/EACTS’teki 70 yaş eşiği, triküspit kapak ve uygun anatomi koşullarıyla birlikte okunan bir çerçevedir; yaşı tek başına karar kriteri yapmaz. Anatomi uygun değilse, biküspit kapak veya yüksek koroner obstrüksiyon riski varsa, ya da lifetime management SAVR’ı destekliyorsa karar yaştan bağımsız olarak değişebilir. Aynı şekilde, 70 yaş altındaki seçilmiş yüksek riskli hastalarda TAVI gündeme gelebilir.

TAVI kimler için daha uygun olabilir?

Heart Team kararını etkileyebilen, otomatik endikasyon listesi olmayan faktörler arasında şunlar yer alır:

• ≥70 yaş + triküspit aort kapağı + uygun anatomi
• Uygun transfemoral damar erişimi
• Artmış cerrahi risk
• Hızlı toparlanmanın klinik olarak önemli olması
• Porcelain aorta gibi cerrahiyi zorlaştıran durumlar
• Önceki CABG sonrası açık greftlerin bulunduğu, yeniden sternotomiyi zorlaştırabilecek bazı durumlar

Bu maddelerin her biri hastaya göre ağırlık kazanır veya kaybeder; tek başına “TAVI yapılmalı” sonucu üretmez.

Ameliyat kimler için daha uygun olabilir?

SAVR’ın daha sık gündeme geldiği durumlar şunlardır (yine bireysel değerlendirme ile):

• <70 yaş + düşük cerrahi risk
• Uzun yaşam beklentisi / lifetime management ihtiyacı
• Mekanik kapak gereksinimi
• Biküspit aort kapağı, özellikle genç hasta
• Biküspit kapakla birlikte aortopati
• Çıkan aort / aort kökü cerrahisi gereksinimi
• TAVI için uygun olmayan annulus veya vasküler anatomi
• TAVI ile yüksek koroner obstrüksiyon riski
• Kompleks koroner arter hastalığı ve CABG gereksinimi
• Aynı seansta başka kapak veya kalp cerrahisi gereksinimi

Biküspit aort kapağında TAVI yapılabilir mi?

Bicuspid aortic valve (BAV; biküspit aort kapağı) hastalarının çoğu, landmark TAVI–SAVR randomize çalışmalarından dışlanmıştır. Biküspit anatomi asimetrik kalsifikasyon, eliptik annulus, calcified raphe ve eşlik eden aortopati nedeniyle TAVI açısından daha karmaşık olabilir.

SAVR; özellikle genç, aortopatisi olan veya olumsuz kapak anatomisi bulunan BAV hastalarında temel yaklaşım olmaya devam eder. TAVI, seçilmiş ve özellikle cerrahi riski artmış BAV hastalarında anatomi uygunsa Heart Team tarafından düşünülebilir. “TAVI biküspitte yapılamaz” veya “rutin olarak SAVR’a eşdeğerdir” demek doğru değildir.

TAVI ve ameliyatın temel farkları

Kalp kapak girişimleri içinde TAVI ve SAVR farklı yol haritalarıdır. Aşağıdaki tablo tipik farkları özetler; kazanan ilan etmez.

2025 ESC/EACTS çerçevesinde TAVI sonrası daha sık görülebilenler: vasküler komplikasyon, paravalvüler kaçak ve (özellikle bazı self-expanding sistemlerde) yeni kalıcı pacemaker. SAVR sonrası daha sık görülebilenler: ciddi kanama, akut böbrek hasarı, yeni atriyal fibrilasyon ve daha uzun yatış/toparlanma. “Risksiz”, “daha kolay” veya “herkes için daha güvenli” ifadeleri uygun değildir.

PARTNER 3’ün 7 yıllık sonuçları

PARTNER 3’ün 7 yıllık analizi, düşük cerrahi riskli, ciddi semptomatik aort darlığı olan ve TAVI’ye uygun seçilmiş 1.000 hastayı kapsar. Death / stroke / kapak veya prosedürle ilişkili kalp yetersizliği yatışı birleşik sonlanımı TAVR’da %34,6, cerrahide %37,2 idi; fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ölüm %19,5 vs %16,8; inme %8,5 vs %8,1; yeniden yatış %20,6 vs %23,5; biyoprotez kapak yetersizliği %6,9 vs %7,5 olarak bildirildi.

Bu sonuç “TAVI ameliyattan daha iyidir” veya “iki yöntem tamamen aynıdır” anlamına gelmez. Çalışma, seçilmiş düşük riskli ve TAVI anatomisine uygun hastalarda yapılmıştır.

Evolut Low Risk’in 5 yıllık sonuçları

Evolut Low Risk 5 yıllık analizinde 1.414 hasta (ortalama yaş yaklaşık 74) değerlendirilmiştir. All-cause mortality or disabling stroke TAVR’da %15,5, cerrahide %16,4 idi (p=0,47). Tüm nedenlere bağlı ölüm %13,5 vs %14,9; disabling stroke %3,6 vs %4,0; valve reintervention %3,3 vs %2,5. Beş yılda birincil sonlanım açısından anlamlı fark gösterilmedi. Bulgular self-expanding TAVI bağlamında yorumlanır.

NOTION 10 yıllık verisi ne anlatıyor?

NOTION, ortalama yaşı yaklaşık 79 olan 280 hastada (çoğu düşük cerrahi risk) 10 yıllık death/stroke/MI oranını TAVI ve SAVR için %65,5 olarak bildirdi. Biyoprotez kapak yetersizliği TAVI’de %9,7, SAVR’da %13,8 idi (anlamlı fark yok); severe structural valve deterioration TAVI’de %1,5, SAVR’da %10,0 idi.

Çalışma küçüktür, hasta yaşı yüksektir ve eski nesil protezleri içerir. Bu veri “TAVI kapağı 10 yıl kesin dayanır” veya “genç hastada ömür boyu dayanıklılık kanıtlandı” şeklinde yorumlanmamalıdır. Dayanıklılık konusu bu yazıda sınırlı tutulmuştur; güncel 7 ve 10 yıllık çerçeve TAVI kapağı kaç yıl dayanır? değerlendirmesinde ayrıntılıdır.

TAVI kapağının dayanıklılığı neden özellikle genç hastalarda önemli?

Beklenen yaşam süresi protezin dayanıklılığını aşabilecek hastalarda, ilk kapak seçimi sonraki seçenekleri etkiler. Kısa dönem çalışmalarda (örneğin DEDICATE’te 1 yılda death or stroke: TAVI %5,4, SAVR %10,0; TAVI non-inferior) erken sonuçlar umut verici olsa da uzun dönem karar yalnız bir yıllık verilere dayanmamalıdır. Lifetime management; CT tabanlı planlama, protez–hasta uyumsuzluğu (prosthesis–patient mismatch), küçük annulus ve gelecekteki koroner erişimi birlikte ele alır.

TAVI sonrası ileride tekrar kapak işlemi yapılabilir mi?

Seçilmiş hastalarda valve-in-valve veya TAV-in-TAV düşünülebilir. Ancak ikinci TAVI her anatomide otomatik olarak mümkün değildir. Koroner obstrüksiyon riski, gelecek koroner girişimlere ulaşım, annulus boyutu ve ilk protezin tipi sınırlayıcı olabilir. TAVI explant cerrahisi de teknik olarak zor olabilir. Bu nedenle 2025 ESC/EACTS, özellikle uzun yaşam beklentisi olan hastalarda CT tabanlı lifetime planning’i vurgular.

Koroner damar hastalığı varsa karar değişir mi?

Basit / non-complex koroner arter hastalığı bazı hastalarda PCI / stent ile yönetilebilir; değerlendirme sıklıkla koroner anjiyografi ile yapılır. Kompleks koroner hastalık ve CABG ihtiyacı, SAVR + CABG lehine önemli bir faktör olabilir. TAVI + PCI ile SAVR + CABG seçimi yüzeysel bir “hangisi daha iyi” karşılaştırmasına indirgenmemelidir; anatomi ve tam revaskülarizasyon hedefi belirleyicidir.

Heart Team nedir?

Heart Team; girişimsel kardiyoloji, kalp cerrahisi ve ilgili klinik ekiplerin birlikte yaptığı değerlendirmedir. TAVI ve SAVR’ın ikisinin de teknik olarak mümkün olduğu hastalarda klinik durum, anatomi, prosedürel risk, yaşam beklentisi, lifetime management, lokal uzmanlık ve hasta tercihi birlikte ele alınır. Amaç kazanan yöntem ilan etmek değil, kişiye uygun yolu seçmektir.

Kısaca: TAVI mi SAVR mı?

Aort darlığında TAVI veya cerrahi aort kapak değişimi kararı yalnız yaşa göre verilmez. Kapak anatomisi, cerrahi risk, transfemoral erişim, yaşam beklentisi, eşlik eden hastalıklar ve gelecekteki kapak planı birlikte değerlendirilir. 2025 ESC/EACTS ≥70 yaş / uygun anatomide TAVI’yi, <70 yaş / düşük riskte SAVR’ı öne çıkarır; kalan hastalarda Heart Team kişiselleştirir. Randomize çalışmalar seçilmiş kohortlarda orta–uzun dönem dengeli sonuçlar bildirir; evrensel üstünlük veya eşitlik iddiası üretmez.